form

Domeinen Bestelformulier

Gebruik dit formulier voor het aanvragen of verhuizen van een domeinnaam of een hostingpakket.
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.

Vul a.u.b. onderstaande vragen in:

Stap 1 - Domein Informatie
Onderstaande gegevens hebben betrekking op de domeinnaam die u wenst te registreren,verhuizen of wijzigen. Indien dit niet van toepassing is op uw aanvraag kunt u Stappen 1 en 2 overslaan en naar Stap 3 gaan.
1.1 Domeinnaam	(bijvoorbeeld ezhost.nl) Bij de registratie of verhuizing van een .nl-domein is het nodig om aanvullend een registratiecontract en/of verhuisformulier in te sturen. Kijk voor de prijzen van domeinregistraties op de website.
1.2 Domeinstatus	Controleer altijd vooraf of het domein nog te registreren is.
1.3 Contractperiode	Om het domein voor u te behouden moeten wij enkele weken voor het einde van de contractperiode de domeinregistratie automatisch verlengen, tenzij u ons tijdig (1 kalendermaand) voor afloop van de abonnementsperiode laat weten geen verlenging te wensen.
1.4 Extra:	Vul hier opmerkingen of aanvullingen in met betrekking tot uw domeinregistratie.

Stap 2 - Extra Domeindiensten
Stap 2 heeft uitsluitend betrekking op gewenste extra domeindiensten. Sla dit deel over indien u een hostingpakket wenst.
2.1 Domeindienst
2.2 URL of IP	Vul hier de URL (webadres) of het IP adres in waar het domein naar moet verwijzen. Bij een ezXtra domein vult u hier een bestaand domein in, dat op dit moment al aan uw hostingpakket bij ons gekoppeld is. Ga vervolgens door naar 2.4
2.3 Eigen Nameservers	NS1: IP-adres: NS2: IP-adres:
2.4 E-mail Service
2.5 Specifiek mailadres	Vul hier het e-mailadres in dat u wenst te gebruiken, bijvoorbeeld: info of webmaster
2.6 Aflevering mail	Vul hier uw bestaande e-mailadres elders in dat wij kunnen instellen voor de aflevering van de ontvangen berichten voor uw domein (mailforward of catch all), bijvoorbeeld: uwnaam@hotmail.com

Stap 3 - Klant Informatie
A. Bestaande klanten Onderdeel A is bedoeld voor bestaande klanten van ezHost.nl
E-mailadres voor correspondentie
Uw Klantnummer (zie factuur)
Bij ezHost geregistreerde domeinnaam
B. Contactinformatie Voor bestaande en nieuwe klanten; geldt tevens als factuuradres.
Voornaam / Voorletters	- man vrouw
Achternaam (tussenvoegsel)
Straat - nummer - toevoeging	(geen postbus)
Postcode
Woonplaats
Land (indien niet Nederland)
Telefoonnummer
Mobiel
Faxnummer
Ik ontvang mijn facturen graag via
C. Ik bestel als Bedrijf of Rechtspersoon Domeinnaam wordt op uw bedrijfsnaam geregistreerd. Alleen invullen indien u een nieuwe klant bent, of het domein op een andere naam komt te staan. Indien niet ingevuld wordt het domein op naam van de contactpersoon geregistreerd.
Naam Bedrijf/Stichting/Vereninging
Rechtsvorm
Inschrijfnummer KvK
E-mailadres contactpersoon
D. Ik bestel als particulier Domeinnaam wordt op uw persoonsnaam geregistreerd. Alleen invullen indien u een nieuwe klant bent, of het domein op een andere naam komt te staan.
Legitimatiebewijs
Paspoort of Rijbewijsnummer
E-mailadres voor correspondentie

Stap 4 - Extra Informatie
Hoe bent u bij ons terechtgekomen
Aanvullende informatie:	Vul hier aub aanvullende informatie in m.b.t. uw keuze hierboven of iedere andere opmerking die u wenst te maken m.b.t. uw bestelling.
Actie- of Resellercode (indien bekend)
Geef aan of u akkoord gaat met onze Algemene Voorwaarden door hiernaast akkoord in te tikken*